بررسی بیماریهای دستگاه گوارش انسان


بررسی بیماریهای دستگاه گوارش انسان



بررسی بیماریهای دستگاه گوارش انسان
مري و بيماري هاي آن
دستگاه گوارش (GI) از دهان شروع مي شود که مري بعد از آن برنامه گرفته است. مري ارتباط دهنده دهان و معده است، که معده اولين جاي هضم غذا است. لذا کار آن انتقال غذا از دهان به معده است.
مري به 2طريق انجام وظيفه مي کند 1- Passiv (غيرفعال)  که با استفاده از نيروي ثقل انجام مي شود. 2- active (فعال)  در شرايط غيرايستاده (مثل خوابيدن)- در بعضي از شرايط اين وظيفه active مري بيشتر مشاهده مي شود و آن در شرايط استفراغ است که به هر صورت محتويات GI بايد خارج شود و به بيرون هدايت گردد. لذا مري يک عضو passive نيست بلکه active است.
مري از محاذاتC7 شروع شده سپس از مرياستن خلفي عبور کرده و در محل هياتوس ديافراگماتيک در محاذات T10 وارد شکم شده و به معده وصل مي شود. پس از لحاظ practical و عملکردي مري طولي حدودcm40 را اشغال کرده که25cm آن فقط مربوط به مري است و15cm بقيه فاصله اي است که از دندان ثنايا يا داخل دهان تا شروع مري است. نکته عملي اين مطلب آن است که زماني که مي خواهيم براي مريض (Nace gastric tube) Ng Tube بگذاريم بايد لوله را از دهان و مري عبور دهيم تا در معده برنامه گيرد که بايد 2 سانتي متر پايين تر از انتهاي مري برنامه گيرد که بايد سر مريض را Hyper extent کنيم و سپس از دندان ثناياي تحتاني تا2cm زير زائده زايفوئيد فاصله را حساب کنيم اين طولي است که مي توان Ng Tube مؤثر گذاشت. چنان چه اين طول کوتاه تر از اين باشد لوله داخل مري،‌و اگر بزرگتر باشد در قسمت هاي تحتاني تر معده که محل ذخيره نيست برنامه مي گيرد در حالي که هدف از NgT وصل کردن خارج معده به محل ذخيره معده است (ان شاء الله وقتي وارد بخش شديد اين مطلب را بهتر درک خواهيد کرد).
مري در طول مسير خود در مجاورت با عناصر فوق العاده مهم برنامه مي گيرد. در جلوي آن ناي برنامه گرفته، مري در ميانه هاي مسير خود در محاذات قلب و دهليز قلب، سپس بعد از عبور از دهليز در کنار برونکوس چپ برنامه مي گيرد و سپس وارد شکم مي شود. لذا کليه مشکلاتي که در اين مسير ايجاد مي شود روي آناتومي مري تأثير گذاشته. مثلاً بزرگي دهليز يا قوس آئورت مري طبيعي بافتي مثل پوست دارد منتها لايه هاي سطحي ديگر شاخي نيست (non cornified squamous call) سطح مري توسط مخاط squamous پوشيده شده که يک لايه ژرميناتيو (زايا) در Base آن برنامه مي گيرد که 15-10% کل ضخامت مخاط را تشکيل مي دهد و به درون لايه non cornified نفوذ کرده و پيت ها را به وجود مي آورد. به تدريج اين سلول هاي زايا سلول هاي سطحي را به وجود مي آورد و بافت مري را از صدمات ناشي از عبور غذا يا حرارت يا تغييرات ناگهاني PH حفظ مي کند. لذا اين لايه زايا به سرعت تکثير پيدا کرده و هر 3 روز يکبار سلول هاي سطحي مري ريزش پيدا کرده و با سلول هاي جديد جايگزين مي شود تا مري صدمه نبيند و به همين دليل turn over بالاي مري احتمالcancer هم وجود دارد. لذا هر عاملي که اين turn over را زياد کند مثل غذاهاي داغ و بعضي مواد سمي مثل قارچ ها بافت را مستعد concer مي کند. در زير لايه زايا lamina propia برنامه گرفته که شامل سلول هاي لنفوسيت و گاهاً ائوزينوفيل است. اما هرگز نوتروفيل در اين لايه نيست و سيستم لنفاتيک هم در اين لايه وجود ندارد لذا اگر concer در اين بافت ايجاد شود و به زير ناحيه L.P گسترش پيدا نکند (يعني محدود به اپي تليوم سطحي وL.P باشد) چون لنف در اين ناحيه نيست به آن carcinoma insitue مي‌گوييم. اما بعداً خواهيد ديد که به لحاظ وضعيت آناتوميک و خصوصيات بافت مري c.i به ندرت ديده مي شود.
مري به دليل مجاورت با يکسري عناصر تشريحي مهم دو طرف آن توسط 2 اسنفگتر محافظت مي شود:
1- (UES) upper esophageal sphenter 2- (LES) lower esophageal sphengter
همانطور که ديديد کنار مري ناي برنامه گرفته لذا بايد محتوياتي که برنامه است از دهان وارد مري شود به ناي نريزد و از طرفي محتويات داخل معده و مري هم به داخل ناي نريزد و منجر به آسپيراسيون شود ک اين کار را اين دو اسنفگتر انجام مي دهند.
USE 1- inferior constricter muscle 2- cricopharyngeal muscle
UES در شرايط استراحت (وقتي غذا نمي خوريم) به صورت انقباضي هستند. لذا مري که در وضعيت تغذيه به شکل استوانه نامنظم درمي آيد در فاز استراحت اين دو عضله منقبض شده و لذا دهانه فوقاني مري به شکل slit يا شکاف درمي آيد.
بنابراين باعث مي شود در شرايط fast محتوياتي که از مري مي آيد به اين سد بالا يا شکاف برخورد کند و به ريه سرازير نشود و منجر به آسپيراسيون نگردد.
لايه هاي مري از داخل به خارج؛ مخاط زير مخاط عضلات حلقوي(circular): ايجاد پريستاليسم- آنچه که باعث پيش روي غذا در مري و رسيدن آن به معده- عضلات طولي (longitudinal): کوتاه شدن طول مري در حالت انقباض اين عضلات و عبور غذا به معده.
سيستم عصبي مري:
براي ايجاد حرکات دودي مري که از واگ هم شاخه چپ و هم راست آن در مري 2 شبکه عصبي را ايجاد مي کند.
1- ميانتريک: بين عضلات طولي و حلقوي مري 2- مايسنر يا زيرمخاطي
اين سيستم عصب رساني باعث انجام حرکات دودري مري به صورت حلقوي و کوتاه و بلند شدن طول مري غذا بدون هيچ مشکلي در مري هدايت شود. همه شما وقتي غذا مي‌خوريد اگر اين عملکرد آناتوميک و فيزيولوژيک به طور طبيعي اتفاق بيفتد بدون هيچ احساس ناراحتي بايد غذا به پايين هدايت شود. اين غذا خوردن بستگي به سرعت ندارد و با هر سرعتي مي توانيد غذا بخوريد فقط بايد خوب جويده شود تا در مري پايين برود. قطر مري در قسمت قداحي- خلقي 20mm و در قسمت عرضي 4cm موقع خوردن غذا گشاد مي شود تا محتويات خود را منتقل کند و تا زماني که اين قطر مري (هم قدامي خلفي و هم قطر عرضي) به 13 ميلي متر کوچک نشود شما هيچ احساسي در اشکال انتقال غذا نخواهيد داشت که به اين حالت reserve الاي مري مي گويند. بنابراين به تدريج که اين مري کوچک مي شود و قطر آن به 13mm مي رسد شما به اشکال در انتقال غذا پي خواهيد برد. اين رزرو بالاي مري و عدم اطلاع رساني به ما در مواقع تنگي مري باعث مي شود کانسر مري هيچ وقت در فاز insitue به ما مراجعه نکند. لذا کانسر فرصت پيدا مي کند که رشد کند تا قطر مري به حد critical خود يعني 13mm برسد و آن وقت اين تنگي را احساس کنيم.
از نظر جنين شناسي مري foregut به وجود مي آيد، در کنار اين f.g جوانه ريه وجود دارد که ريه از آن به وجود مي آيد. لذا اين مجاورت مري و ريه به خاطر منشأ مشترک جنيني آنهاست.
حضرت مهدي (عج) «به راستي که علم ما بر اوضاع شما احاطه دارد و هيچ چيز از احوال شما بر ما پوشيده نيست».

فيزيولوژي مري:
اولين وظيفه ي مري در انتقال غذا اين است که محتويات دهان را به داخل خود انتقال دهد (در دهان غذا تحت تأثير عملکرد اختياري شما است و بعد از فرو بردن غذا ديگر از اختيار ما خارج است).
Deglu tation: مکانيسمي غذا بدون اينکه وارد ناي شود از دهان به مري منتقل شود. اين مکانيسم تحت کنترل مرکز بلع بوده، مرکز بلع در مغز برنامه دارد و کليه فرامين که ناشي از حضور غذا در دهان است از طريق اعصاب زوج 7-9-10-12-5 به عنوان اعصاب آوران به مغز آمده و در ساقه مغز (مرکز بلع) موارد اليته شده و در هم آميخته مي شود سپس اين اطلاعات از طريق اعصاب و ابران (C12,C10,C7,C5,C3,C2,C1) به ناحيه حلق و حنجره آمده و به آن دستور مي دهد که عمل Deglutation را شروع کند.
فرامين Deglutation باعث مي شود دريچه ناي توسط اپيگلوت بسته شود، سپس عضلات inf.const و cricopharyngeal از حالت انقباض درآمده و اين slit که در بالاي مري بود به شکل دايره يا بيضي نامنظم درآيد، لذا از يک طرف راه ورود محتويات به ريه بسته شده و از طرف ديگر راه ورود آنها به مري باز مي شود.

شرايطي که باعث مي شود فشار UES پايين نيفتد وslit- دايره يا بيضي گردد:
  • 1- زماني که غذا مي خوريم: حضور غذا در دهان  ساقه مغز باز شدن UES و بسته شدن ناي توسط اپيکگلوت.
  • 2- خواب عميق
  • 3- wet swallowing: شما به طور فيزيولوژيک هر دقيقه يکبار آب دهان خود را قورت مي دهيد که باعث شل شدن UES مي شود.
  • 4- increase of distal luminal pressure: در استفراغ اين حالت اتفاق مي افتد مري که تا به حال حرکات آن به سمت پايين بوده در استفراغ به سمت بالا منتقل مي شود و فشار UES را مي کند.
5-  ناگهاني PA مري مثل آنچه که در خواب عميق و برگشت اسيد معده به داخل مري داريم.
R (رسپتور) هاي حنجره ارتباط محکمي با cortex دارند و به سرعت کورتکس را پيدا مي‌کند. لذا در خواب عميق برگشت اسيد به مري را داريم که باعث تحريک اينR ها و بيدار شدن فرد مي شود.



گامی دیگر در کشف راه درمان کامل بیماری ایدز

1:

«بيماري ها»
dysphagie  هرگونه اشکال در انتقال غذا از دهان به معده- (هر گونه احساس ناخوشايند ناشي از حضور يا عبور غذا در طول مري)
transfer dysphagia= بيماري هاي UES
نحوه بيان مريض درt.d: 1- وقتي غذا مي خورم دچار سرفه مي شوم: در واقع فراميني که بايد اپي گلوت رايشان گلوت را بپوشاند وجود ندارد.


دلایل افزایش یا کاهش دمای بدن نوزاد بعد از تولد
لذا فرد دچار سرفه و حتي گاهي سيانوز به علت آسپيراسيون مواد به داخل ريه.
2- وقتي غذا مي خورم به جاي انتقال غذا به معده غذا از بيني بيرون مي آيد (nasal regurgitation): زبان با حرکات خود غذا را به ته حلق مي راند و فشار زيادي را در ته حلق ايجاد مي نمايد.


بند آوردن خون در 10 ثانیه
اگرUES شل شود غذا به مري انتقال مي يابد و اگر اختلال در UES وجود داشته باشد به جاي اينکه غذا به مري منتقل شود، از بيني بيرون مي آيد.
پس 2 علامت اصليt.d  سرفه و آسپيراسيون-Nasal regurgitation
عللt.d: 1- %70-80CVA افرادCVA دچارt.d هستند.


تدابیر رفع آب‌ریزش بینی،عطسه آلرژیک و گلودرد
چون حدود 7-6 زوج مغزي بايد فعال باشد تا عمل deglutation درست داشته باشيم-cerebio vasclar addidet (CVA).
2- Amyotrophic lateral sclerosis: بيماري هايي که شاخ قدامي نخاع را درگير مي‌کند- شاخ قدامي نخاع شاخ حرکتي هست.


جمجمه سه بعدی عامل نجات یک پسر
لذا فرامين وابران زوج 1-2-3-7-5-10-12 که بايد به UES برسد، دچار مشکل شده و اين فرمين مستقل نمي شود.
3- اختلال در عضلات inf constrictor, cruopharyngeal: در سنين بالا به دليل کارکرد زياد عضله و مسائل تغذيه اي UES ديگر نمي تواند خود را باز کند، لذا فرد دچارt.d مي‌شود.


عواملی که مانع از رسیدن ویتامین d به بدن می شوند
همينطور بيماري هايي که عضلات مخطط را هم درگير کند.


جدیدترین شیوه های معالجه آسم در ایران
مثل ميوزيت (درماتوميوزيت/ تيروتوکسيکوز و مياشي گراايشانس هم مي تواند باعث t.d شود.


هوای خنده دار تنفس کنید!
در مياشي گراايشانس end plate عصب و عضله درگير مي شود و مريض را اينگونه اظهار مي نمايد که در خوردن يکي- دو لقمه اول مشکلي ندارد (چون هنوز مقداري Ach وجود دارد) ولي با لقمه هاي بعدي دچارt.d مي شود.
سپس deglutation بدنه مري غذا را مي گيرد که کار بدنه مري اين هست که primary peristaltism را به وجود مي آورد.

حضور غذا در مجاورت UES باعث مي شود عضلات حلقايشان ايشان از طريق مرکز بلع و با واسطه عصب واگ در اونها انقباض به وجود آيد که به اون پريستاليستم مي گايشانند که باعث انتقال محتايشانات مري از بالا به پايين مي شود.

اگر اين p.p اين قابليت را ندارد که همه محتايشانات را داخل معده بريزد، حضور باقيمانده هاي غذا باعث به وجود آمدن پريستاليتسم ثانايشانه مي شود که طول بزرگتري از p.p دارد و باز هم تحت نظارت مرکز بلع با واسطه عصب و واگ هست.
در مانومتري تغييرات فشار در طول مري برحسب وقت به شکل يک نمودار نمايش داده مي شود که محور طول ها محور وقت و عرض ها مربوط به تغييرات فشار در؟؟ مري هست.

به محضي که غذا مي خوريم با واسطه ي مرکز بلعdeglutation انجام شده که انقباض در UES باعث فشار اين ناحيه مي شود.

حضور غذا در قمست فوقاني مري و فشار در قسمت فوقاني مري و وجود شبکه عصبي قايشان مايسنر و ميانتريک باعث مي شود که فشار LES که در حالت طبيعي 25-30mm Hg هست (اين فشار اسفنگتر تحتاني براي اين هست که محتايشانات معده وارد مري نشود) شکسته شود و به صفر برسد.
اگر اين تونوستيه ذاتي LES نشکند و Falur fo relaxation به وجود بيايد بيماري به نام آشالازي به وجود مي آيد.

اين جريانات پريستاليستم در حالت طبيعي به گونه اي هست که وقتي به نواحي پايين تر انتقال مي يابد، نواحي قبلي به فاز هستراحت برمي گردد.

اين توالي پريستاليستم و دامنه پريستاليستم و فشار در LES همان مانومتري فيزيولوژيک مري را ايجاد مي نمايد.
اين فيزيولوژي طبيعي در مري باعث مي شود که از انتقال غذا به معده هيچ آگاهي نداشته باشيم.

هر چگونه آگاهي از اين انتقال را dysphagia مي گايشانند.
«بيماري هاي مري»
هر مشکلي که تداخل با عملکرد طبيعي مري پيدا کند باعث ايجاد بيماري مي شود.2 فاکتور براي عملکرد طبيعي مري لازم هست:
1- motor  عصب- عضله: 30% عضلات مري (قسمت فوقاني اون) عضلات مخطط و 60-50% عضلات ديستال مري، عضلات صاف و 20-10% عضلات، مخلوط (صاف و مخطط) هستند لذا هر بيماري که عضلات صاف و مخطط را درگير کند فانکشن مري را مختل مي نمايد.
عصب و واگ هم اگر دچار مشکل شود انتقال غذا با مشکل روبرو مي شود.


2:

2- اوناتومي مري: اگر در راه عبور غذا يک هستئوفيت داشته باشيم (مري دقيقاً رايشان ستون فقرات برنامه گرفته) لذا رايشان مري فشار آورده يا اينکه دهليزها بزرگ شده مثل تنگي ميترال (ms) که در اون دهليز چپ بزرگ مي شود که رايشان مري فشار مي آورد و باعث dysphagia يا اينکه قوس آئورت به خاطر اونوريسم مشکل پيدا کند و باعث d.ph گردد.

لذا هميشه سعي کنيد به انسان ها نگاه کلي داشته باشيد و ذهن خود را رايشان يک ارگان خاص و درگير متمرکز نکنيد.
علائم اختلالات مري: 1-dysphagia 2- odynophagia 3- heart burn (سوزش زيرجناغ) 4- تجمع زياد آب در دهان water brush 5- chest pain
انواعdysphagia: 1) trasfer dysphagia  مشکل در انتقال غذا از دهان به مري 2) true dysphagia  مشکل در انتقال غذا در خود مري=Esophagial dysphagia
esophagiald: mechanical.d/crganic.d- motor.d: عصب، عضله: يعني يا عضله نمي‌تواند خوب کار کند يا عصب مشکل دارد.
اگر اشکال در بلع توأم با سرفه و يا آسپيراسيون t.d و اگر اين علائم را نداشت اين ديس فازي مربوط به خود مري هست.
Motor.d: يا به صورت hypomotility هست يعني مري اصلاً قدرت انقباض ندارد يا به صورتhyper motility
(آشالازي) يا failur to relaxation که اجازه نمي دهد که اين LES شل شود که جزء motor.d هست.
Incid nce آشالازي 5/0 در100 هزار که در هر دو جنس به طور يکسان- دهه 3و4 عمر حداکثر پيک علائم باليني هست ولي در هر سني مي تواند باشد.
علل آشالازي: ايشانروس ها- مشکلات ژنتيکي واتوايمون که قايشان ترين اون همان اتوايمون هست.
مشکل پاتولوژي:  شبکه ميانتريک يا بين عضلاني از بين رفته و ديگر اين تونوسيته ذاتي شکسته نمي شود.
(واگ وقتي مي خواهد اثر کند در مري 2 واسطه شيميايي دارد 1- Ach 2-VIP ياNO لذا به محض حضور غذا در قسمت فوقاني مري سيستم عصبي intra pharyngial (فکر کنم همان ميانتريک و مايسنر) به قسمت ديستال مري پيام مي دهد که از شاخه هاي واگ NO,VIP ترشح شود که اين دو ماده فشار 30mm (LES) جيوه را شکسته و باعث رساندن اون به 0 مي شود) در افراد آشالازي اين گانگليون هاي ميانتريک که بايد بهNO,VIP جواب دهد وجود ندارد.

لذا تونوسيته LES برداشته نمي شود.

در علت اتوايمون 50% افراد مبتلا به آشالازي Ab عليه ميانتريک دارند.

چرا اين عصب ميانتريک از بين مي رود؟ ممکن هست يک عامل ايشانرال باعث تغيير در اونتي ژن اين شبکه شده و باعث ترشح Ab عليه اون شود.

به تدريج که شبکه از بين رفت خود عصب واگ مري هم به طور بالا رونده از بين مي‌رود.

لذا از يک طرف تونوس عضلات LES برداشته نمي شود از طرف ديگر قدرت عضلاني به خاطر نبود عصب واگ از بين مي رود و فرد دچار آشالازي مي شود.

ديس فاژي در اين ها ابتدا به مايعات که به تدريج جامدات هم به اون اضافه مي شود، بر خلاف ديس فاژي مکانيکال.

که در مکانيکال يا ارگانيک که مثلاً کسي کانسرمري داشته باشد ابتدا اين ديس فاژي مربوط به جامدات هست بعد مايعات.


3:

خصوصيات ديس فاژي Motor: 1- ديس فاژي ابتدا به مايع 2- نبودن کاهش وزن و کاهش اشتها (مريض آشالازي ولع براي خوردن دارد ولي گير مي نمايد).

3- مشکل Constant هست يعني طرف به طور مزمن مشکل داشته ولي در نوع ديس فاژي مکانيکال طول مدت مريضي کوتاه هست.

بنابراين در مکانيکال ديس فاژي Progrossive هست.

ولي در نوع موتور علائم تقريباً يک شکل مانده.
4- گاهي باعث از دست رفتن وزن نيز مي شود 5- در دسينه به علت اتساع مري 6- گاهي در خواب عميق که UES شل مي شود، لذا محتايشانات مري برگشت به ريه مي نمايد و باعث سرفه و آسپيراسيون مي شود البته در 30% افراد.
نحوه تشخيص آشالازي: 1- راديولوژي 2- مانومتري (براي اثبات تشخيص)
3- اوندوسکوپي.
1- در راديولوژي اتساع مري مي بينيم که يک علامتي دارد، به نام نوک پرنده (bird peak) که عبور ماده حاجب از LES خود را به شکل نوک پرنده نشان مي دهد.
2- در مانومتري: 1- در جواب به بلع فشار LES افت نمي نمايد بلکه گاهي هم زياد مي شود، به عبارت ديگر عدم جواب دهي LES به  فشار در اسفنگتر فوقاني از تابلايشان اصلي مانومتري در آشالازي هست.
3- Iso pristaltism (يکسان شدن پريستالتيسم) اين هم از علامت ديگر آشالازي در مانومتري هست.
نحوه برخورد با مريض آشالازي: (درمان)  Cu,No- ؟؟- بالون- هلدميوتسومي
- در گذشته براي درمان بيماران آشالازي از عاج فيل با قطر باريک هستفاده مي شد.
- رساندن No به محل با دادن نيترات ها و شل کردن هاLES.

اما براي بيماراني ارزش دارد که طول مدت مريضي کوتاه باشد به عبارتي در اوايل آشالازي باشيم و هنوز خيلي اتساع مري نداريم.
- جلوگيري از ورود يونCa از خارج به داخل سلول LES مثل CCB (نيموديپيل- وراپاميل)
- بوتولونيوم توکسين: خود بوتوليسم براي انسان کشنده هست ولي دوزهاي پايين اون اثر درماني دارد که يکي از موارد هستفاده اون در حذف چين و چروک هست.

هم چنين کساني که آشالازي خفيف دارند، مقداري از اين توکين را به ديستال مري تزريق مي نماييم.

مکانيسم عملکردي اون به اين صورت هست که به صورت Irreversible (غيرقابل برگشت) باعث مي شود گانگليون هاي پره سيناپتيک، واگ ديگر Ach ترشح نکند و باعث شود تونوسيته بشکند.
نکته: تونوسيته LES (همان فشار30mm جيوه) 80% اون ميوژنيک هست و مربوط به خود عضله هست و 20% بقيه اون مربوط به واگ و ترشحAch هست.

لذا باتوکسين بوتوليسم اين Ach مهار شده (20% تونوسيته برداشته مي شود) و مقداري LES را شل مي نمايد.
اين 3 عامل فرموده شده خيلي مؤثر نيست و به طور موقت مشکل مريضي را برطرف مي نمايد لذا سراغ درمان هاي بعدي مي رايشانم مثل بالون ديلاتاسيون (مري تا 4cm مي تواند باز شود) بالون را وارد مري کرده و اون را باز مي نماييم که اگر بالون به اندازه4cm باز شود عضلات سير کولارمري پاره شده و مشکل مريض حل مي شود (80% بيماران با اين روش بهبود مي‌يابند) و اگر بالون هم نشد Heller myotomy مي نمايند.

يعني از طريق لاپاراسکوپي وارد نشده (مري از جمله ارگان هايي در GI هست که سروز ندارد لذا عضلات در لاپاراسکوپي expose هست) و عضلات را تا مخاط پاره مي نماييم.
Odynophagia: ديس فاژي که توأم با درد باشد.
علل: 1) Infection 2) inflamation: کساني که رفلاکس اسيدي دارند- عامل خارجي وارد مري شده باشد- مصرف قرص ها 3) Cancerهايي که سطح اون زخمي شده
در مورد التهاب ناشي از جسم خارجي مثل هستخوان ماهي يا مرغ و گير کردن اون در مري بايد فرمود که تابلايشان اصلي اونody هست و اگر مريضي با اين حالت مراجعه کرد سريع بايد جسم خارجي را بيرون آورد.

لذا گرفتن شرح حال فوق العاده مهم هست.

انجام راديولوژي و CT خيلي ارزش در تشخيص اجسام خارجي ندارد زيرا اجسام خارجي خصوصاً هستخوان اونقدر Ca ندارند که بتوانند در راديولوژي opacity ايجاد کند لذا مطمئن ترين چيز خود بيمار هست.

(لطفاً به Case زير توجه کنيد تا اهميت مطلب بهتر روشن شود).
حدود 4 سال پيش خانم جواني را به علت Ody در بيمارستان بستري کردند و در ابتدا به او تعدادي اونتي اسيد دادند چون مريض خوب نشد مريض را خدمت سلمان روغني بردند.

جنان دکتر اين مريض را اوندوسکوپي کردند (همانطور که مي دانيد مري در 3 ناحيه تنگ مي شود 1-UES 2- محل قوس آئورت 3- LES).
در اوندوسکوپي مري از يک سوراخ کوچکي در25cm دندان ثنايا يعني کنار قوس آئورت خونريزي داشت.

بيمار اظهار مي کرد که قبلاً به هنگام خوردن غذا دچار ody مي شده ولي الاون درست مابين دو کتف او مي سوزد.

دکتر سريع براي مريض مشاوره جراحي قفسه سينه گذاشت ولي اون قدر اين هستخوان پيشرفت کرده بود که قوس آئورت را سوراخ کرده بود و اين درد بين دو کتف به علت شيت آئورت بود لذا يک خانم 19 ساله به همين سادگي فوت کرد.
پس هر بيماري که جسم خارجي بلعيده خصوصاً نوک تيز بايد سريع درآورده شود.

اجسام Round که شامل باتري ساعت و اسباب بازي هست نيز سريع بايد درآورده شود چون باتري که حاايشان مواد شديداً قليا هست در مري باز شده و باعث سوراخ شدن مري و نهايتاً مدياستينيت مي شود (90-80% مدياستينيت هاي مري کشنده هست) پس اجسام گرد اگر قطر 25mm يا 25mm ولي از جنس باتي بود بايد سريعاً درآورده شود.
Pi4 هم باعث oby مي شود که سردسته اونAb ها هستند و در رأس اون ترکيبات تتراسايکلين خصوصاً داکسي سايکلين هست.

داروهاي ديگر: بروفن/ آسپرين/ پراپرانول
در کل مريضي با که با ody مراجعه کرده وسواس بيشتر را رايشان اجسام خارجي داشته باشيد.


4:

يکي از علائم بسيار حائز اهميت بيماري مري Chest pain هست.

به لحاظ اينکه درد مري و درد قلب هردو از درماتوم مشترک سمپاتيکT10 (پشتي10) به سمت کورتکس مغز انتقال پيدا مي نمايد، بنابراين به کرات Chest pain ناشي از مري، با درد قلب اشتباه مي شود.
به عنوان يک قانون در تمام افراد بالاي 45 سال درد سينه مساايشان هست با درد قلب، تا وقتي که خلاف اون ثابت شود.

در افرادزير 45 سال همه افرادي که اين شرح حال ها را دارند:
Smokers

ديابتي ها
افرادي که فاميليال هپير کلسترولي دارند.
افرادي که زير 65 سال دچار مشکل قلبي شده اند يعني Premature atherosclerosis heart D
همه خانم هايي که زير 35 سال منوپوز شده اند.

Premature menopose
در اين افراد بايد به فکر قلب بود.

پس در افراد بالاي 45 سال و زير 45 سال که خصوصيات فوق را داشته باشند، نياز به Check up کامل قلب و عروق داريم که از طريق تست ورزش ميسر هست.
حتماً بايد تست ورزش را براي مريض اجرا کنيم زيرا در بيش از 75% اونهايي که (atherosclerosis heart Disaxse) دارند، اکو نرمال هست.
يکي از مشکلات خود مسر ياست که ممکن هست درد قلبي بدهد diffuse esophageal spasm هست که 90-80% افرادي که اين مشکل را دارند، chest pain هم دارند.

(يادمان باشد اول بايد مشکل قلبي را رد کنيم بعد به فکر d.e.s باشيم).
تشخيص: مانومتري x.ray و گراني بلع باريوم: مري ديگر پريستالستيم هاي خودش را ندارند و کل مسر يدر گراني ظاهر شده و به صورت يک در مي آيد.

(درب بطري بازکن)

مري در بيماري هاي Systemic هم مي تواند گرفتار شود:
1- اسکلرودرمي (scleroderma): يک بيماري مشترک بين پوست و عضله هست که مي‌‌تواند به عنوان بخشي از سندرم CREST رخ دهد که شامل کليسنوزيس، زينود، اسکلروداکتيلي، تلنشرکتازي و esophageal motility disorder هست.

در اين بيماري الياف کلاژن با الياف فيبروز جايگزين مي شوند.

Motility مري دچار اشکال شده و اگر براي مريض گرافي بلع باريوم اجرا کنيد، مي بينيد که کل مري ظاهر مي شود، مري hypo motility دارد و پريستالستيم هاي مري در اون ديده نمي شود.
اگر مانومتري کنيد، خواهيد ديد که انقباضات پشت سر هم وجود ندارد، دامنه و ارتفاع انقباض مري کاهش يافته هست.

بنابراين مري افراد اسکلرودرمي داراي دو خصوصيت هست: 1- فشار پايين در عضله LES 2- hypomotility در بدنه مري.
2- ديابت شيرين (Diabetus Mellitus): چون عصب واگ در طي ديابت به صورت اتونوموس دچار هستحاله مي شود و همانطور که مي دانيد عصب واگ اصلي ترين و تنها ترين عصبي هست که motility مري بر عهده اون هست پس مري دچار hypomitility مي شود.
بنابراين بيماران ديابتي بيشتر با علائم رفلاکس مراجعه مي نمايند.
Odinophagia: شايع ترين علامت کرفتاري مري ديس فاژي هست و اگر اين ديس فاژي توأم با درد باشد مي شودodinophagia، از علل اون مي توان مشکلات عفوني مانند candidiasis را نام برد.


Candidiasis: کانديديا يک ارگانيسم ساپروفيت در دهان و حلق هست.

يعني به طور طبيعي در دهان همه زندگي مي نمايد و منتظر تغيير واقعيات هست تا به صورت پاتوژن تبديل شود.

شرایط مستعد نماينده شامل:
1- Zmmune dificiency (z.d): مانند افرادي که به علت malignancy، کموتراپي مي‌شوند، افرادي که HIV مي گيرند و سيستم ايمني سلولي اونها دچار مشکل مي شود و تعداد سلول هاي T کمتر از 200 تا مي گردد.

(ايمني Competent با Tسل بالاي 400 در خون هست، زير 400 تا بيمار دچار نقص ايمني مي شود و Server Immune D.

وقتي اتافق مي افتد که T سل ها به زير 200 تا برسد و اون وقت فرد مستعد به عفونت با تمام ارگانيسم هاي ساپروفيت در برنش مي گردد که يکي از اونها کانديدياست).

2- ديابت: چون نقص ايمني مي دهد.
آشالازي (Achalasia): به علت ايجاد رکود در مري
يکي از مهمترين جاهايي که Ag حضور پيدا مي نمايدGI هست.

هيچ جاي بدن اينقدر تماس مداوم باAg ندارد.

(غذايي که مي خوريم همه اشAg هست) اين دستگاه گوارش هست که با سدي که در مقابل Ag ايجاد مي نمايد از ورودAg به بدن جلوگيري مي نمايد و اصلي ترين مکانيسم که مي تواند اين تعادل را بينAg و داخل بدن ايجاد کند، motility هست يعنيGI به لحاظ motility بالايي که دارد مي تواند اينAg ها را حذف کند.
حالا هر جا که اينmotility از بين رود (مثل آشالازي) و رکود ايجاد شود، اين رکود به Ag ها موقعيت مي دهد تا مشکل ساز شوند مثلاً ممکن هست کانديديا در اون محل رشد کند و کانديديازيس به وجود آورد.
مصرف طولاني مدت اونتي بيوتيک (prolong use of Antibiotics)
مصرف اونتي بيوتيک در بعضي جاها انديکاسيون دارد:
1- افرادي که در دو طرف عمر برنامه دارند! يعني سن خيلي بالا يا خيلي پايين دارند، اگر تب کردند مي توان اونتي بيوتيک را بدون تشخيص تجايشانز کرد.
2- افرادي که مشکلات دريچه قلبي دارند و شما فکر مي نماييد که مريض اندوکارديت دارد (سوفل و تب دارد)، در اينجا هم مي توان بلافاصله اونتي بيوتيک به مريض داد.
3- در مريض هايي که Immune dificiency دارند (مريض تب دارد، مريض WBC کمتر از 1000 دارد).
فقط در اين سه مورد مي توان اونتي بيوتيک پروفيلاکسي به مريض داد.
يکي از عوارض اونتي بيوتيک ها اين هست که باعث مي شوند عفونت هايي که تا حالا زندگي مسالمت آميز داشته اند از ضعف بقيه فلور طبيعي هستفاده کرده و شروع به رشد نمايند.

(مثلاً اونتي بيوتيک مي تواند همه فلور طبيعي را سرکوب کند به غير از قارچ، بنابراين قارچ شروع مي نمايد به  تعداد و دردسر ساز مي شود).
شايع ترين علامت کانديديا زيس، odinophagia (بلع دردناک) هست.
وقتي از مريض biotorg مي گيريد، بايد بهدنبال شرایط زمينه اي و مستعد نماينده براي کانديديا بگرديد.

گاهي اوقات مريض دچار خونريزي مي شود و با هستفراغ خوني مراجعه مي نمايد و يا کم خوني خيلي مزمن مراجعه کرده يعني به تدريج خون از ديواره مري از دست برود.
بنابراين: Common Symptoms: odinophagia & bleeding
تشخيص: اگر اندوسکوپي کنيم، تجمع کانديديا رايشان مري مشهود هست.

در معاينه فيزيکي ممکن هست ضايعات کانديديايي در درون دهان هم مشاهده شود که اين هم وقتي وجود ضايعه در مري و در دهان کمک نماينده زمينه مري در اندوسکوپي: دچار اريتم، برجستگي و قرمزي شديد مي شود و رايشان اون ضايعات سفيدرنگي ديده مي شود که نشانه وجود کانديديازيس هست.
تشخيص قعي، با بپوپسي و hiotology نيست بلکه با يک رنگ آميزي هست به نامPAS که زير ميکروسکوپ ديده مي شوند (نياز به نمونه مرطوب دارد).
بهترين درمان: فلوکونازول (flocinazole)
مريض معمولاً به اين درمان جواب مي دهد حتي در افراد “lmmuno compromised”، فلوکونازول دارايشان بسيار خوبي هست.
ايشانروس ها هم ممکن هست مري را درگير نمايند، شامل HSVI: همراه با تبخال وHSVII: همراه با ضايعات ژنيتال
تيپ I: در افراد Immune Compelent (افراد سالم) هم مي توانند مري را درگير کند.
تيپ II: نياز به يک زمينه Immune dificiency دارد و در فرد سالم مشکل ايجاد نمي نمايد.

ضايعات به صورت تاول (Veside) يا Paunch out lesion (مخاط کنده شده) هست.
در اندوسکوپي ضايعات به صورت تاول در مري وجود دارد، زمينه مري کاملاً اريسترماثور و قرمز مي شود و گاهي اوقات ممکن هست زخم ها به هم پيوند بخورند و يک التهاب کاملاً گسترده که همه مري را درگير مي نمايد به وجود آورد.
علامت اون به صورت odin ophagia هست.

در همه مريض هاي که با odinoph به عنوان علامت برجسته مراجعه مي نمايد، يادمان باشد که مري وقتي گرفتار مي شود بايد دنبال زمينه هاي Immuno comperomice بودن در مريض بگرديد.

بنابراين شرح حال ديابت به مصرف طولاني مدت اونتي بيوتيک، سابقه Cancer و کموتراپي از مريض مي گيريد.
معاينه فيزيکي انجام مي دهيد جهت تشخيص آدنوپاتي، ارگانومگالي و...
و نهايتاً در اين مريض ها بايد اونتي بادي عليه HIV را چک کرد تا ببيند مريض HIV دارد يا نه؟
تشخيص هرپس در مري: با بيوپسي هست.
درمان: Acyclovir هست و معمولاً جواب به اون خوب هست.
پس به صورت خلاصه:
Visicle & deep ulcer :ضايعات
Odinophagia :علامت
Sometime, Herpetic aphtha can be seen
Ulcer Biopsy :تشخيص
عامل ديگري که مي تواند در مري باعث odinophagia شود سيتومگالوايشاندوس (CMV) هست.

معمولاً مريض ها زمينه Immune diffico...

دارند.

يعني اگر مريض، سالم پيش شما آمد و علائمz.d در او مشاهده نکرديد به CMV شک نکنيد.
تشخيص: بايوپسي و بررسي هيستولوژي هست که مي توان ايشانروس را در زير ميکروسکوپ الکتروني مشاهده کرد.
درمان: گان سيکلوايشانر
عللOdinophagia:

 esophagial infection: کانديديازيس، هرپسI,II، CMV
 Malignancy: مي تواند Cancer مري زخم شود و مريض باodino...

مراجعه کند.
 Acid Reflux Disease
 ضايعات ناشي از Pills: (Pills.

Induced esophagitis)
ترکيبات اونتي بيوتيکي در رأس اونها: تتراسايکلين و داکسي سيکلين.
وقتي ترکيبات اونتي بيوتيکي به مريض مي دهيد اگر روز اون تکي هست توصيه شود که بيمار اون را:
  • 1- هنگام صبح مصرف کند.
  • 2- حتماً با مقادير فراوان آب مصرف شود.
  • 3- حتماً قبل از خوردن غذا، هستفاده شود تا کمترين آسيب به مري ناشي از Pills اتفاق افتد.
NSAIDs: هر کدام از اونها مي تواند اياد ضايعه نمايند.
Cardio Vascklar drugs: مثل کينيدين، پروپرانولول، Metoprolol، مي توانند ايجاد زخم نمايند.
اونتي بيوتيک ها چگونه ايجاد مشکل مي نمايند؟
اونتي بيوتيک ها بايد اسيد معده را by pass نمايند، چون در قابل اسيد معده هم اونتي بيوتيک‌ها از بين مي روند، اونها را در درون کپسول برنامه مي دهيد تا ازPH اسيدي عبور نمايند.

اين کپسول ها وابسته به PH هستند و معمولاً در PH قليايي Release مي شوند.

يعني در دئودنوم که PH قليايي هست (حدود 7-6) جلد سطحي باز مي شود و اونتي بيوتيک آزاد مي شود و از مخاط GI در روده کوچک جذب مي شود و وارد گردش خون مي شود و از طريق خون به بافت هدف مي رسد و در اونجا اثر مي نمايد، حال اگر شخص بلافاصله سپس مصرف اونتي بيوتيک بخواهد بخوابد، چون از يک طرف مقداري هوا در داخل کپسول هست و از طرف ديگر فوندوس و body معده جايي هست که غذا در اونجا ذخيره مي شود، پس کپسول در سطح مايعات موجود در فوندوس شناور مي ماند و بعد در يکي از اين Transient-LES-Relaxation ها به صورت فيزيولوژيک اتفاق مي افتد، کپسول وارد مري شده، محيط مري برخلاف معده قليايي هست و در نتيجه کپسو باز مي شود و به مخاط مري آسيب مي زند و باعث بيدار شدن مريض از خواب با يک odinophagia شديد مي‌شود.

پس حتماً به مريض توصيه شود که کپسول ها را قبل از غذا و با آب فراوان مصرف نمايند تا دچار اين مشکلات نشود.


5:

Corrosive Agents در مري:
مسري راه ورود غذا به بدن هست و بالاترين لذت بشر خوردن هست! C.A معمولاً به صورت ناخواسته به وجود مي آيد.



آلکالين ها:
بدون بو (odorless) و بدون رنگ (Color less) هستند.

از خصوصيات مهم ترکيبات آلکالين که در پاک نمايندگي در صنعت به کار مي روند (لوله بازکن، گاز پاک کن و...)، ايجاد liguification necrosis مي نمايند، يعني به سرعت نسج چربي را مي خورند و به آب تبديل مي نمايند، به همين دليل هست که بيشترين عارضه اونها در مري ايجاد مي شود يعني چون سدي در مقابل اونها به وجود نمي آيد که از مري پاک شوند در مري به صورت وحشتناک زخم و ضايعه ايجاد مي نمايند.

پس در آلکالين ها اصلي ترين محل درگيري در مري هست.
Acids:
معمولاً به صورت عمدي مصرف مي شوند، حالا يا به نيت سوء هستفاده يا به خيال چربي پاک کن بودن! (غذا مي خورد، سپس اون يک ليوان سرکه يا آبغوره به صورت خالص هستفاده کند) اسيدها ايجاد Coagnlative necrosis مي نمايند يعني به محض صدمه به بافت، چون حالت پاک نمايندگي ندارند، بافت شروع به ايجاد سد در برابر اونها مي نمايد و يک Coagulation و سطح مقاوم در برابر اونها ايجاد مي شود، در نتيجه از مري شسته مي شوند و بيشترين آسيب را عليرغم اسيديته بالاي معده، در معده به وجود مي آورد.
علائم باليني در اين افراد:
odinophagia
سيالوره (سرازير شدن آب از دهان مريض)
Acids ALKalins
Sour taste Oder less/color less
Coagulative Necrosis Liquification Necrosis
Mostly in jures stomach Mostly in jures Esophagus
:Approach
1- Check Respiration: در همه جا اول بايد به Respiration مريض توجه نمود، چون در مصرف مواد Corrosive، احتمال درگيري حلق و حنجره و اختلال در تنفس هم وجود دارد.
Oxigenation بيمار را بايد حفظ کنيم، اگر لوله تراشه نياز داشت براي او گذاشته و وضعيت تنفس مريض را حفظ کنيم.
2- hydration & serumtherapy: بيماري هست که نمي تواند چيزي بخورد، سيالوره دارد، مضطرب هست و عرق مي نمايد و آب از دست مي دهد، پس بايد آب از دست رفته را جبران نمود، رگ بيمار را گرفته، آب و الکتروليت او را تنظيم مي نماييم.
3- Assessment of in jury: يعني بايد ديد که مري چقدر آسيب ديده هست.

تنها راه Assessment اين هست که بيمار را اندوسکوپي کرد.

بعد بر پايه Stage ميزان مشکلات تعيين مي شود.

اگر base ضايعات سفيد باشد، مي توان به مريض اونتي بيوتيک داد تا از عفونت احتمالي جلوگيري کرد و بيمار را تحت نظر گرفت.
اگر base ضايعات black باشد، نشان دهنده اين هست که مري مستعد پاره شدن هست، پس بايد با کي جراح مشورت نمود تا اگر نياز هست مري بيمار را بردارد و پيوند کند.

جهت جلوگيري از مدياستينيت و فوت بيمار.
اگر تنها قرمزي و يا تاول باشد مي توان بيمار را با دادن ترکيبات H2 بلوکر و اونتي اسيد مرخص کرد و بيمار را پيگري کرد.

پس:
  • Stage II:
  • Blister Stage I:
  • Erythema
  • Stage IV:
  • (?) Red base ulcer Stage III:
  • Whit base ulcer
معمولاً صدمات در Corrosive agent به قدري قايشان هست که معمولاً منجر به ديس فاژي مي شود و بيمار 6-5 ماه بعد با ديس فاژي شديد، مراجعه مي نمايد و بايد مدت ها براي مريض ballon dilatation انجام داد تا وضعيت مريض بهتر شود.

پس يکي از عوارض اون ايجاد تنگي و ديس فاژي هست.
عارضه ديگر اين هست که در اين افراد چون بافت مري صدمه مي بيند و در اون التهاب ايجاد مي شود، اين افراد مستعد به پيدايش Concer مري مي شوند.

بنابراين در آينده ممکن هست دچار Cancer مري شوند، پس اينها جزء افرادي هستند که بايد مرتب بر اونها نظارت شود تا دچار مشکل نشوند.
  • Foreign bodies:
  • اجسام (round): مثل باطري ساعت
  • اجسام (Sharp): مثل سوزن، هستخوان مرغ، تيغ ماهي
اصلي ترين علامت: odin op hagia
اجسام Sharp به قدر کافي opacity ندارند تا در x-ray خودشان را نشان دهند.

پس محترم‌ترين وسيله تشخيص، خود مريض هست.

بنابراين تا وقتي که مريضodino...

دارد نبايد او را رها نمود چون ممکن هست جسم تيز در مخاط مري بنشيند و کم کم در اون فرو رفته و نهايتاً ممکن هست به درون تراشه و يا آئورت راه باز کند، يا به درون مدياستن برود و ايجاد مدياستينيت کند، بنابراين جسم تيز را بايد درآورد.

باتري هاي اسباب بازي يا ساعت چون آلکالين هاي قايشان هستند و جنس اونها طوري هست که در محيط بازي مري باز مي‌شوند، شديداً توکسيک هستند، و باعث liguification.n مي شوند و به شدت مري را مي خورند! بنابراين سريع بايد در آورده شوند.

اجسام round اگر قطر اونها بيشتر از 25mm بود بايد درآورده شوند، به هستثناي باتري ها که بلافاصله بايد بيرون آورند.
قطر 25mm، قطري هست که جسم نمي تواند از دريچه اليؤسکال عبور کند يعني اجسام بيش از 25mm از مري و معده رد مي شوند، منتها در دريچه اليؤسکال (محل اتصال روده باريک به کولون) گير مي افتند و باعث ايجاد نکروز روده مي شوند.
Approcach:
  • 1- گرفتن شرح حال
  • 2- اگر بيمار جسم مشابه اون را دارد بياورد و قطر اون را اندازه بگيرد.
  • 1st pause:
  • 1.

    Achalasia  candidiasis
  • 2.

    Acyclovir  HSV
  • 3.

    ARD (Acid Reflux D)  odinophagia
  • 4.liquication Necrosis Alklosis
  • 5.

    Doxycilin pill induced esophagitis

Gastero esophageal Reflux disease (GERD):
بيماري بسيار شايعي هست، Symptom اون heart bum به معني سوزش زير جناغ هست.

در واقع ترش کردني که زير جناغ، سر دل به سمت بالا اتفاق مي افتد.

به قدري شايع هست که گاهي جز موراد فيزيوليک حساب مي شود و اگر از بيش از يک هفته طول بکشد پاتولوژيک هست.
حدود 25-20% افراد ماهي يکبار h.b پيدا مي نمايند.
حدود 15-10% افراد هفته اي يکبار h.b پيدا مي نمايند.
اگر بيش از يک هفته طول کشيد اون وقت پاتولوژيک خواهد بود!
تعريف: برگشتن محتايشانات معده به درون مري، که اين محتايشانات اسيدي هست.

گاهي اوقات ممکن هست صفرا عامل از وفاژيت باشد به خصوص در افرادي که به ترکيبات اونتي اسيد جواب نمي دهند، پس بايد به فکر Alkalin Reflux بود.
بافت مري يک بافت non cronified squmous cell mocusa هست و محيط درون لومن آلکالين هست، اين محيط آلکالين در مقابل يک محيط اسيدي قايشان (Hd) برنامه گرفته، بافت معده طوري ساخته شده که مي تواند يونH+ را به ميزان يک ميليون برابر در خارج لومن (درون معده) تغليظ بکند و با cl ترکيب کند و ايجاد Hd نمايد.
بافت معده و مري در کنار هم برنامه گرفته اند و بهم آسيب نمي رساند زيرا companent 2 اصلي وجود دارد تا مانع آسيب شود
1- Acid clearnce 2- (LES) Lower esophageal splincter به عنون سود نامي در برابر برگشت اسيد.
LES: يک تونوسيته مايوژنيک در درون خود دارد که باعث تمايلLES به انقباض مي شود.

(LES را با ايجاد فشار 30 mmhy در برابر فشار 15mmHg محتايشانات معده، مانع برگشت محتايشانات معده به مري مي شود) پس اغلب اين فشار 30mm ناشي از lntrinsic tanicity خود عضله هست.
عضلات ديافراگم: عضلات وسط اون حلقايشان و عضلات خارجي شعاعي هست.

وقتي نفس مي کشيم، عضلات حلقايشان منقبض و ديافراگم پايين مي آيد و موجب فشار درون شکم، منفي شدن فشار درون قفسه سينه مي شود.

پس گراديان فشار بين قفسه صدري و شکم مي‌يابد.

اين فشار باز مي خواهد بر فشار LES غلبه کند و مواد را به درون مري باز گرداند.
اينجا عضلات حلقايشان ديافراگم که دور مري هستند منقبض شده و مري را خوب فشار مي‌دهند و باعث فشار LES مي شوند تا جلايشان Reflux را بگيرد.
Gastero esophageal ligaments: ليگامان هايي که معده را سرجاي خود نگه داشته اند و به طحال متصل مي شوند، اينها باعث مي شوند تا فشار در LES بيشتر شود و LES تقايشانت گردد.

از يک طرف ليگامان هاي گاستريک و گاسترازوفاژيال که به اطراف وصل شده اند باعث مي شوند که دريچه سر جاي خود بماند.
اونچه که در ؟؟ مري (hiatal hernia) ديده مي شود، دريچه آزاد شده و معده به جاي اينکه زير ديافراگم باشد، دريچه جاي اون عوض مي شود و وارد قفسه سينه مي شوند و محل اوناتوميک خود را از دست مي دهد و فشار اون پايين مي آيد، پس ليگامان ها باعث قدرت LES مي شوند.
Hiss Angle: وقتي مري از هياتوس ديافراگماتيک عبور مي نمايد و از محاذات مهره T10 وارد شکم مي شود.

مستقيم به معده نمي چسبد بلکه يک فاصله کوچک را طي کرده، يک زاايشانه اي را ايجاد مي نمايد و بعد به معده، متصل مي شود.

به زاايشانه Angle of Hiss معروف هست.
فايده اين زاايشانه:
وقتي غذا مي خوريم، در لقمه هاي 30-20 به علت فشار درون شکم، غذا مي خواهد برگردد، وجود اين زاايشانه باعث مي شود که برگشت غذا به نحايشان باشد که مانع از خروج غذا از معده شود.
همينطور اين زاايشانه کمک مي نمايد که دريچه LES، Compitent باقي بماند و از برگشت غذا جلوگيري کند.
اگر به دلايلي که شناخته شده نيست شخص دچار تعداد Relaxation دريچهLES شود، (در شايط فيزيولوژيک: در طي خوردن فشارLES  مي يابد، در مواقع غير غذا خوردن هم گاهي اوقات ممکن هست فشارLES  يابد و حتي به صفر نزديک شود).

وقتي اين فشار يابد محتايشانات اسيدي معده برمي گردد.

محتايشانات اسيدي که برمي گردد اگر در برابر اون مکانيسم Acid clearance حضورکافي داشته باشد، شخص مبتلا به GERD نخواهد شد.
پس اگر تعادل بين Transient-LES-Relaxtion, A.C حفظ شود شخص به GERD مبتلا نمي شود، اما اگر به دلايلي يا مکانيسم هاي A.C دچار مشکل شوند و يا تعداد T.LES.R  يابد شخص به بيماري GERD مواجه مي شود.
Acid clearance:
(salira) بزاق: در هر يک دقيقه بين 5-1 mli بزاق ترشح مي شود.

اين بزاق چند کار مي‌کند:
1- باعث wet swallowing مي شود: بزاق که در دهان ترشح مي شود از طريق اعصاب وابران به مرکز بلع در مغز برده مي شود، به دنبال اون وجود بزاق در دهان و دستور شل شدن عضله صادر مي شود که منجر به عمل بلع مي گردد.

2- حضور بزاق در upper esophageal s باعث شروع پريستاليسم اوليه و در نتيجه شسته شدن اسيدهاي که به مري برگشته بودند مي شود.


6:

Sub mucousal gland: به همراه بزاق در مري عمل کرده و يکي از اجزاء ترشحات اون بيکربنات هست که بار منفي دارد و بلافاصله با H+ برگشتي از معده در حضور اونزيم اونيدز از کربنيک که در مخاط دستگاه گوارش به وفور وجود دارد ترکيب شده و به H2co3 تبديل مي شود و سپس در حضور همين اونزيم H2co3به 2 ماده غير توکسيک Co2,H2o تجزيه مي‌گردد.

آب در GI جذب و به مصرف متابوليسم مي رسد و Co2 نيز از طريق تنفس دفع مي گردد.
پس بزاق: - wet swallowing - ايجاد پريستاليتسم اوليه - حضور بيکربنات در اون موجب خنثي شدنH+ برگشتي از معده مي شود.
پريستاليتسم ها بايد قايشان باشد، بيماران اسکلرودرمي به دليل جايگزين شدن کلاژن عضلات با بافت فيبروز و عدم ايجاد پريستاليستم هاي اوليه قايشان و مريض هاي ديابتي به علت درگيي عصب واگ و عدم وجود پريستاليتسم که منجر به شسته نشدن اسيد از معده مي شود از Heart burn يا سوزش سردل شکايت دارند.

None comified squamous cell:
به دليل turncver بالا هر يک تا 3 روز يک بار اين بافت سطحي ريزش مي نمايد و با بافت نو جايگزين مي شود، که اين بافت جديد tight junction هاي از دست رفته بر اثر اسيد در ميان سلول ها را جايگزين مي نمايد، به همين دليل ژرمينال لاير که حدود 15-10% مخاط مري را تشکيل مي دهد، در حضورH+ تا 50%  مي يابد، تا turnover لازم را تأمين و مانع آسيب مخاط معده بر اثر اسيد شود.

حال اگر تعداد T.LES.R  يابد طوري که اين مکانيسم هاي حفاظتي نتواند بر اون غلبه کند يا اينکه مکانيسم هاي اسيد کليدانس (A.C) دچار اشکال شود شخص دچار GERD مي شود.
اصلي ترين مکانيسم در پيدايش T.LES.R, GERD هست.

امروزه با اسيد رفلاکس به عنوان يک Symptom برخورد مي شود.

شکايت مريض ترش کردن و تجايشانز ما هم ترکيبات P.P.I (مهار نماينده پمپ پروتون) مي باشد، که منجر به اسيد و بهبود بيمار مي‌شود.

با حذف اسيد Symptom مريض خوب مي شود ولي ممکن هست فيزيوپاتولوژي اصلي درمان نشده باشد بنابراين جاي تحقيق بسيار در GERD وجود دارد.
در يک فرد طبيعي غذا وارد upper ??ophageal mouse شده و دريچه باز مي شود و غذا وارد مري و نهايتاً به فوندوس و body معده که محل ذخيره شدن غذا هست وارد مي شود و در اين منطقه افزايش فشار مي نمايد، وقتي فشار درون معده به يک حد برسد رفلکسي به نام «فندوازوفاژيال رفلکس» شروع به فعاليت کرده و اسفگتر L.E.S را به واسطه عصب واگ شل مي نمايد.

افراد GERD آستانه  براي پيدايش اين رفلکس دارند پس در حجم کوچکتي از اشغال فوندوس رفلکسشان فعال مي شود.
اين مسئله چه اشکالي در اين افراد ايجاد مي نمايد؟
اعتقاد بر اين هست که motility کم هست، وقتي فشار معده اي حدي يابد بلافاصله رفلکسي به نام، «فوندواونتريک رفلکس» شروع مي شود که آغاز نماينده حرکات پريستاليستم هست و محتايشانات را از پيلور خارج مي نمايد.

در افراد مبتلا به T.LES.R قبل از اينکه بتوانند رفلکس «فوندواونتريک» را فعال کند رفلکس «فوندوازوفاژيال» فعال مي شود پس تعداد T.LES.

 مي يابد، که مکانيسم هاي (A.C) هم نمي توانند جبران نماينده باشند پس مريض علامتدار مي شود.


Clinical manifestation:
  • Esophageal symptoms .1
  • Extra esophageal symptoms .2
Heart burn- :e.s .1، سوزش سردل که در ناحيه سينه اتفاق افتاده و به داخل دهان انتشار مي يابد.
  • - Regurgitation of sour material، بازگشت محتايشانات ترش مزه به داخل دهان
  • - Acid Regargitation، ممکن هست فقط به صورت بازگشت اسيد باشد و حاايشان غذا نباشد.
  • - Odinophagia، با پيشرفت بيماري مري دچار سوختگي مي شود.
  • - Dysphagia، اگر بافت odinophagia ترميم شود لومن مري تنگ شده و فرد دچار ديس فاژي مي شود.
- GI Bleeding، زخم ايجاد مي شود که اين زخم مي تواند در مري رايشان يک رگ باز شود و شخص با هستفراغ خوني و دفع مدفوع سياه رنگ مراجعه مي نمايد.
Hourseness- :E.e.s .2، در طي خواب عميق اسنگتر U.e.s شل مي شود، پس اسيد در طي شب برمي گردد و وارد ناي مي شود، حنجره را تحرک کرده و مريض با گرفتگي صدا مراجعه مي شود.

بسياري از اين افراد سوزش سردل ندارند و فقط با خشونت صدا مراجعه مي نمايند.
- Choronic Cough، يکي از علل شايع اونGERD مي باشد.
- Noctural Asthema، مريض هايي که در شب به علت آسم از خواب بيدار مي شوند.

به دو دليل برونکواسپاسم به وجود مي آيد 1- حضور اسيد در مخاط مري، تحريک واگ و سپس انقباض برونش ها مي شود 2- اسيد در برابر L.E.S بدون فشار به درون ريه ريخته و ايجاد آسم مي نمايد که واقعيات خوابيدن اين آسم را تشديد مي نمايد.
اين افراد سابقه خانوادگي آسم ندارند اما در History اونها آسم شبانه وجود دارد ولي سابقه آتوپي ندارد.

اما در افراد آسم برونشيال سابقه خانوادگي و آتوپي دارند.
موارد مشکوک به گامستروازوفاژيال رفلاکس :
- اسم شبانه
- سابقه فاميلي و آتوپي منفي
- سنين بالا
ادامه موارد E.e.s : pain in ears ،‌به اين دليل که قسمتي از گوش خارجي از واگ حس مي گيرد اما در خود گوش در معاينه هيچ مشکلي ندارد.
ميلگرد ! ت Mild GERD :
کسانيکه imbalance بين A.C و ‏T.LE.S.R در اونها وجود دارد، عمدتاً اين افراد با درمان بهبود يافته و عود اونچناني وجود ندارد ،‌اين دسته شايعترين گروهند، اما اگر همراه اين عدم تعادل يک اشکال اوناتوميک مثل هياتال هرينا (H.H) باشد باعث ايجاد moderate to serer GERD مي شود.

Gaotero esophageal jinction بايد کاملاً بين ديافراگم برنامه گيرد اما در H.H ليگامانها گامستروازوفاژيال و اسپلنوفرنيک شل مي شوند معده به طرف بالا جابجا شده در نتيجه دريچه به سمت بالاي ديافراگم منتقل مي شود.

معتقدند که H.H خيلي شايع هست اما همة افرادي که H.H دارند، GERD ندارند که اگر اين H.H توأم با ايمبالانس نباشد ايجاد بيماري نمي نمايد.
پس اگر GERD با H.H همراه بود،‌اين گرد فوق العاده شديد هست چون در مکانيسم در اون غالب هست : 1- اشکال اوناتوميک 2- عدم تعادل
REST ت
آقاي دکتر لطف کردند ايميلشون رو دادند :
Salmanroghani@hotmail.com
• عوارض GERD :
يکسري از اونها مربوط به خود مري هست :
- Stricture : مريض با ديس فاژي مراجعه مي نمايد.
- GI Bleading : با علائم هماتمز و اونمي
- نهايتاً ايجاد Barret’s esophagus مي نمايد : هر جا که تحريک اسيد زياد شود ابتدا لاية زايا از 15-10%‌به 50% افزايش يافته، اگر افزايش اين لايه و سلولهاي noncornified نتواند به اسيد معده غلب کند منجر به تغيير بافت به يک بافت سازگار به اسيد مي شود يعني يک متاپلازي اتفاق افتاده که بافت مري به يک بافت کلومنار مثل بافت معده که سازگار به اسيد هست تبديل مي شود.
(متاپلازي : حضور يک بافت طبيعي در يک محل غيرطبيعي ) پس از ايجاد متاپلازي مريض GERD يک نفس آرام مي کشد ! چون علائم او (ترش کردن و سوزش سردل) کمتر ميشود، اما وجود اين بافت متاپلاستيک در محل غيرطبيعي و حضور مداوم اسيد ميتواند ايجاد بافت ديس پلاستيک کند که منجر به آدنوکارسينوما در مري مي شود.
عوارض خارج مري :
Noctural Asthema
Tooth Decay : خصوصاً اگر دريچه ها دندان ها خيلي زود خراب شود بايد به فکر Noctural Acid contact با دندان ها بود.
Growth Retardation : خصوصاً در بچه ها
در اندوسکوپي، بافت مري طبيعي ،‌يک بافت صورتي رنگ پريده هست ولي بافت معده يک بافت مخملي قرمز رنگ هست.
اگر Barret’s exphagus طول بکشد به خصوص در افرادي که Sever Acid reflux دارند ممکن هست بين 120-40 برابر نسبت به افراد نرمال disease به آدوکارسينوم تبديل شود.
• Aproach بيمار مبتلا به گرد :
  • 1- گرفتن شرح حال
  • 2- انجام معاينه فيزيکي
  • 3- حتماً به فکر Alarm signs هم باشيد که شامل :
  • - لنف آدنوپاتي
  • - ارگانوپاتي
  • - اونمي
  • - وزن
  • - ديس فاژي
  • - اودينو فاژي
  • - suden wakeup

7:

درمان بيمار مبتلا به GERD
افراد Mild GERD يعني کسانيکه ؛ خيلي دچار عارضه نشده اند، Bleeding GI ندارند،‌خيلي موجب بيدار شدن اونها از خواب نمي شود، گاهي اوقات ترش کرده و با فعاليتهاي روزمره زندگي تداخل ندارد :
1- life style modification ، واقعياتي راکه موجب عدم تعادل شده را از بين ببريم که شامل : 1- چاقي ، به خصوص افرادي که سپس سنين 25-20 سالگي چاق مي شوندخصوصاً Abdominal obesity که منجر به فشار درون شکم ، T.LES.R و ايجاد GERD مي شود.

2- برخي از habitual diets را کنار بگذارند مثلاً افرادي که چاي، نوشابه و قهوه زياد مصرف مي نمايند که اين مواد به دليل ؟؟‌سبب فشار در LES و ايجاد GERD مي شود.

موادي که باعث فشار L.E.S مي شوند شامل ،‌Ca2+ canal blockers ، نيتريت، تئوفيلين (درمان آسم)، غذاهاي چربي دار، شکلات، الکل ، (نعنا) peppermint ، اونتاگونيست هاي آدر نرژيک و B آگونيست ها .
موادي که موجب فشار L.E.S مي شوند: آگونيست، B اونتاگونيست، متوکلوپرومايد، پروستوگلاندين F2 ،‌Substance P ، دان تري تون
3- به مريض توصيه مي شود که 5/1-1 ساعت سپس مصرف غذا نخوابد ، در حالت خواب چون فشار درون شکم به علت پر بودن معده بالاست باعث باز شدن ؟؟ برگشت اسيد مي‌شود.
4- در نهايت از مريض خواسته مي شود تا ميزان غذاي مصرفي را کم کند.

2- درمان هاي دارايشاني: در افرادي که بيماري Mild GERD دارند روند درمان به صورت Setup هست:‌
تغييرات عادات زندگي اونتي اسيد + H2 بلوکر P.P.I
در سلولهاي پريتال پمپ وجود دارد که اين پمپ ميتواند ايجاد کند و اسيد Hcl را توليد نمايد که اين پمپ توسط دارايشان p.p.I مهار مي شود پس ميزان اسيد در بيمار کاهش مي يابد.
• درمان افراد با بيماري شديد دارند : يعني موجب بيدار شدن اونها از خواب شده و با زندگي روزمره اونها تداخل دارد، روند درمان Set down هست که از همان ابتدا p.p.I براي اونها انتخاب مي شود.
سه خصوصيت در بيمار زير پيدا کنيد که مشخص نماينده گرد باشد؟
1- خانم 55 ساله با شکايت 11 ساله ترش کردن مراجعه کرده و به طور متناوب از داروهاي رانتيدين و امپروازول هستفاده کرده، در اندوسکوپي پيشرايشان مخاط شبيه معده به طول 4 سانتيمتر در ديستال مري مشاهده مي شود.

بيوپسي از ناحيه بيانگر متاپلازي معده با گابلت سل هست.
ج : ترش کردن – متاپلازي – رانتيدين و امپرازول
2- شرایط به وجود آورنده اسيد کليدانس ؟
3- دارايشان انتخابي اول در درمان گرد ؟‌ ج : p.p.I (البته براي بهبود علائم)
• Zenker’s direrticulum :
نقص در بين عضلات Inferior constrictor muscle و cricophareng eal بوجود مي‌آيد و اون منطقه herniate مي شود و غذا در اون جاگير مي افتد.

اصلي ترين شکايت Hallitosis هست، بيشتر در افراد old age اتفاق مي افتد.

(بايشان بد دهان)
• بايشان بد دهان چند منشأ دارد :
1- دندان هاي ناسالم
2- سينوزيت مزمن
3- مشکلات زبان بصورت طول پاپي ها و رفتن تکه هاي غذا بين پاپي ها و تجزيه توسط ميکروبها
4- direrticulum Zenker’s
• در افراد جوان، علت بايشان بد دهان همان سه مورد اولي هست اما گاهي اضطراب نيز موجب بايشان بد دهان ميشود.
درمان بايشان بد دهان :
• در مواقع اضطراب کم کردن اضطراب، نوشيدن مايعات فراوان، خوردن چيزهايي که در درهان توليد بزاق کند مثل آدامس و مکيدن مواد ترش
• Esophagel Cancer
در گذشته حدود 90% Squamouse cell و 10% آدنوکارسينوم بوده اما امروز هر دو 50% به 50% هست (به يک نسبت).

ضايعات کمتر شايع : کاردينوم Small cell و Malignant Mellanoma و سارگوما .

ضايعات خوش خيم : ليوميوما، آدنوما، اسکوآموس پاپيلوما که خيلي علامتدار نمي شوند و اين ضايعات cancer مري بسيار کشنده اند به دليل 3 خصوصيت مري : 1 – reserve بالا ؛ مري خيلي باز مي شود پس قتي ؟؟‌سرطان کمي تنگ شود فرد هنوز مي تواند غذا بخورد اما اگر ديگر نتوانست چيزي بخورد يعني کانسر متاستاز داده که ديگر نمي توان براي بيمار کاري کرد 2- بافت مري سروز ندارد ؛ سروزيک بافت ليفي خيلي قايشان هست که از گسترش التهاب و تومور به خارج جلوگيري مي نمايد، پس مري به راحتي با عناصر تشريحي کنار خود تماس دارد (تراشه، قلب، آئورت) پس تومور به راحتي اين اعضا را درگير مي نمايد.


3- به جز ناحيه upper esophageal mouth که لنف لوکولايزه دارد، از اين ناحيه به پائين ديگر لنف لوکاليزه نيست و با لنف اطراف مدياستن ، تراشه، غدد سلياک درون شکم مرتبط هست.

وقتي بيمار با سرطان (Upper esophageal mounth) U.E.M مراجعه نمود،‌جراح از يک طرف خوشحال شده به دليل لنف لوکولايزه و ازطرفي ناراحت چون دسترسي به اين ناحيه بسيار مشکل هست.

شرایط ايجاد نماينده S.C.C :
1- الکل 2- مناطقي که کمبود Arcenic , Zinc , Vit A ، موليبديوم دارند.

3- افرادي که آشالازي Long standing دارند ماندن غذا رشد باکتري ترکيبات نيترات در آب و غذا در اثر اين باکتريها تبديل به نيتريت شده که بر هم زننده سيکل سلولي هست و کارسينوژن هست.
4- مصرف مواد داغ مانند چاي به دليل تسريع turn over سلولي
5- Iron dificiency & plummer.winson syn : اگر فرد با ديس فاژي و کمبود آهن مراجعه کرد در مري او يک پرده (web) تشکيل شده که همين web موجب ديس فاژي و در خانمها بيشتر اتفاق مي افتد به مجموع کمبود آهن و ديس فاژي سندرم «پلامرايشاننسون» مي‌گايشانند.
6- در برخي از سبزيجات که بيشتر با قارچ آلوده اند خصوصاً در مناطق شمال ايران و ترکمن صحرا.

(يکي از جاهايي که نام ايران در کتب علمي ديده مي شود! ...

اين هست که ايران بر رايشان خط cancer برنامه دارد)
7- ضايعات congenital (مادرزادي) مانند افرادي که هايپرکراتوز شديد کف دست و پا پيدا مي نمايند؛ ژني که موجب هايپرکراتوز مي شود در مري نيز ايجاد سرطان مي نمايد.
8- افرادي که corrosive Agents مصرف مي نمايند و مري مي سوزد.
• شرایط ايجاد نماينده A.C.C : سيگار – الکل – Choronic Aic irritation از طريق پيدايش Barret’s Metaplaia – چاقي : افرادي که شکم چاق دارند تعداد T.Les.R در اونها يافته اسيد برگشته و به cancer مستعد مي شود.
• علامتي که در cancer مري موجب مراجعه بيمار به پزشک مي گردد ديس فاژي هست که ديگر نميتوان براي بيمار کاري انجام داد.

تا وقتيکه قطر مري به کمتر از 13 ميليمتر نرسد شخص دچار ديس فاژي نمي شود.

در بعضي جاها که cancer مري شايع هست screening انجام مي دهند که با هستفاده از Balloon cytology هست که عبارتند از : بيمار يک بالون کوچک را مي خورد که در درون مري برنامه مي گيرد، بعد بالون مري برنامه مي گيرد، بعد بالون را باد کرده و اون را بيرون مي کشند.

سلولهاي ديس پلاستيک به جدار بالون مي چسبد که اين بالون در نرمال سالين شسته مي شود،‌بعد نمونه به پاتولوژيست جهت بررسي سيتولوژي داده مي شود بدين ترتيب مي توان با کانسر مري يک مبارزه اصولي کرد.
• واقعياتي که موجب Pour prognoze بودن بيماري مي شود:
  • 1- Age هر چه p.

    بدتر، چون مشکلات زمينه اي قلب و عروق و ريه وجود دارد عمل جراحي بيمار سخت هست.
  • 2- length of tumor : هر چه P.

    بدتر
  • 3- شواهدي از متاستاز
  • 4- طول مدت ديس فاژي
  • 5- malnutrition : در اثر کمبود، مواد غذايي بدن به قدري ضعيف شده که نميتوان براي اونها کاري انجام داد.
• تشخيص : مريض با ديس فاژي مراجعه کرده پس ابتدا شرح حال گرفته و معاينه فيزيکي انجام مي‌دهيم، بعد تست باريوم swallowing انجام مي دهيم:
Barrium – Swallown
غير نرمال اندوسکوپي

نرمال به مريض اطمينان مي دهيم با کيش ني ! و گاهي اوقات هم ، symptomiatic treatment مي نماييم ، مريض را پس از 4 هفته follow مي نماييم که شامل بررسي وزن، که اگر وزن ثابت وعلائم هم خوب شده باشد که هيچ ولي اگر وزنش و علائمش باقي مانده بود به سراغ اندوسکوپي مي رايشانم.
• در اندوسکوپي ضايعه ديده مي شود و بافت سرطاني منجر به تنگ شدن لومن مري مي شود.
• درمان کانسر مري : 1- Pet scan : oculte metastas را نشان مي دهد.
خيلي اوقات Ct scan ، سونوگرافي و معاينه فيزيکي هم طبيعي هست اما وقتي Pet انجام مي‌دهيم، مي بينيم تومور متاستاز داده هست.
Pet :
- : براي بيمار surgical resection انجام مي دهيم.
+ : Life quality را بهبود مي دهيم، يعني خوردن را به بيمار برگردانيم.
2- در اين بيماران سراغ درمانهاي Paliative اندوسکوپ مي رايشانم، که امروزه درمان انتخابي گذاشتن stent هست که چند نوع دارد :
1- self expandables
2- stent هاي هوشمند؛ هر چه حرارتهاي کنار اونها شود خودشان بيشتر باز شده و لومن را باز مي نمايد.
Stent از طريق اندوسکوپيک در محل مورد نظر گذاشته مي شود، امروزه يک لايه پلي اتيلن به دور stent کشيده اند که مانع از ورود تومور به داخل اون مي شود.


8:

ممنون


92 out of 100 based on 62 user ratings 962 reviews